Accueil particuliers  > Services en ligne et formulaires  > Attestation sur l'honneur

Modèle

Modèle : Attestation sur l'honneur

Vérifié le 08/06/2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

<Variable>Prénom(s), nom(s) et adresse complète</Variable>

Je soussigné(e) <Variable>prénom et nom</Variable> demeurant <Variable>adresse complète</Variable> atteste sur l'honneur que :

<Variable>faits ou circonstances à attester</Variable>

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à <Variable>ville</Variable> le <Variable>date</Variable>

<Variable>Signature</Variable>

 Attention :

ce document n'est pas l'attestation de déplacement dérogatoire mise en place contre la propagation du virus Covid-19. Pour vos déplacements, vous devez utiliser celui ci-dessous :

Formulaire
Attestation de déplacement dérogatoire

Accéder au formulaire (pdf - 113.9 KB)  

Ministère chargé de l'intérieur

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers