M./Mme [NOM] [Prénom 1, Prénom 2, Prénom 3], né(e) le [JJ mois AAAA] à [VILLE], [(Arrondissement)], [Code postal], [PAYS], demeurant [N°] [VOIE], [lieu-dit], [VILLE] [Code postal], agissant tant en son nom personnel qu'au nom de son (ses) enfant(s) mineur(s) [NOM] [Prénom 1, Prénom 2, Prénom 3], né(e) le [JJ mois AAAA] à [VILLE], [(Arrondissement)], [Code postal], [PAYS], dépose une requête auprès du garde des sceaux afin de s'appeler à l'avenir [...], ou [...], ou [...].
<span class="expression">Exemple : M. DURAND Jean Philippe Michel, né le 28 juin 1979 à BORDEAUX, 33000, FRANCE, demeurant 26 RUE DESAIX, PARIS (15e), agissant tant en son nom personnel qu'au nom de ses enfants DURAND Sylvie Catherine Martine, née le 14 novembre 2010 à LYON (5e), FRANCE, DURAND Nicolas Christophe Pierre, né le 18 juin 2013 à LYON (5e), FRANCE, dépose une requête auprès du garde des sceaux afin de s'appeler à l'avenir DÉBOIS, DES BOIS ou BOIS.</span>