Modèle
Vérifié le 02/08/2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Attention :
cette déclaration doit être remise, en présence des 2 parents, devant l'officier de l'état civil.
Nous soussignés,
Identité des parents | Mère | Père |
<span class="miseenevidence">Nom de famille</span> | <Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents </Variable> | <Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents </Variable> |
<span class="miseenevidence">Prénom(s)</span> | ||
<span class="miseenevidence">Date de naissance</span> | ||
<span class="miseenevidence">Lieu de naissance</span> | ||
<span class="miseenevidence">Domicile</span> |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
Nom unique |
<Variable>Nom unique</Variable> |
<Variable>Ou</Variable>
Double nom |
<Variable>1ère partie</Variable> - <Variable>2nde partie</Variable> |
La mère | Le père |
À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature : | À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature : |
À savoir
ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l'objet d'une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.
