Prénom Nom
Adresse personnelle
Service d'affectation
Grade
Ville, le date
À l'attention de autorité ayant le pouvoir de nomination
S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires
Objet : demande de mise en disponibilité
Madame / Monsieur / Qualité,
J'ai l'honneur de solliciter ma mise en disponibilité pour motif à compter du date souhaitée de mise en disponibilité pour durée souhaitée.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
Pièce jointe (sauf en cas de disponibilité pour convenances personnelles) : justificatif du motif pour lequel la disponibilité est demandée