Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

Prestations concernées

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'assurance maladie.

Il représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en cas <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=F34068">d'affection de longue durée (ALD)</a> ou si vous êtes <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=F164">enceinte</a>), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'assurance maladie le prend en charge à <span class="valeur">100 %</span> dans la limite des <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=R2108">tarifs conventionnels</a>.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage, etc.)

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à <span class="valeur">7,5 €</span>. Détail du calcul :

• <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=R2108">Tarif conventionnel</a> : <span class="valeur">25 €</span>
• Taux de participation de l'assuré : <span class="valeur">30 %</span>
• Montant du ticket modérateur : <span class="valeur">7,5 €</span>.

Majoration

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=F163">parcours de soins coordonnés</a>.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à <span class="valeur">17,5 €</span>. Détail du calcul :

• Tarif conventionnel : <span class="valeur">25 €</span>
• Taux majoré de participation de l'assuré : <span class="valeur">70 %</span>
• Montant du ticket modérateur : <span class="valeur">17,5 €</span>.

Paiement

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à <span class="valeur">120 €</span>).

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à <span class="valeur">100 %</span> et ne sont pas concernés par le forfait :

• Transport d'urgence
• Actes de radiodiagnostic
• Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)
• Scanner.

Montant

Le forfait est de <span class="valeur">24 €</span>.

Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu'une fois le forfait.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=F164">prise en charge à pourcent100</a> en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

• Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
• Femme enceinte (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
• Nouveau-né hospitalisé
• Titulaire d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
• Titulaire d'une pension d'invalidité

Paiement

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical (à l'exclusion des actes et consultations réalisés au cours d'une hospitalisation).

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de <span class="valeur">1 €</span> dans la limite de <span class="valeur">50 €</span> par an et par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de <span class="valeur">4 €</span> par jour et par médecin. Par exemple, si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de <span class="valeur">4 €</span> pour la consultation de ce médecin.

Personnes exonérées

La participation forfaitaire de <span class="valeur">1 €</span> ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
• Bénéficiaire de la <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=R35928">CMUC</a>
• Bénéficiaire de l'<a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=R35929">ACS</a>
• Bénéficiaire de l'<a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=R44411">AME</a>.

Paiement

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de <span class="valeur">1 €</span> n'est pas remboursée par les <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=F20314">complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable</a>. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

• Médicaments
• Actes paramédicaux
• Transports sanitaires.

La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant

Le montant de la franchise est de :

• <span class="valeur">0,50 €</span> par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
• <span class="valeur">0,5 €</span> par acte paramédical dans la limite de <span class="valeur">2 €</span> par jour,
• <span class="valeur">2 €</span> par transport sanitaire dans la limite de <span class="valeur">4 €</span> par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à <span class="valeur">50 €</span> par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
• Bénéficiaire de la <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=R35928">CMUC</a>
• Bénéficiaire de l'<a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=R35929">ACS</a>
• Bénéficiaire de l'<a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=R44411">AME</a>.

Paiement

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les <a href="https://www.pellegrue.com/service-public/?xml=F20314">complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable</a>. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.